TRATAMENTUL MODERN AL PLAGILOR ACUTE SI CRONICE

Identificarea si depasirea barierelor de vindecare a  plagilor cronice este esentiala pentru stabilirea unui tratament corect.
Trebuie efectuata o evaluare aprofundata a plagilor, inclusiv analiza holistica a starii de sanatate a pacientului, evaluarea locala a caracteristicilor plagii si istoricul.
Analiza acestor factori ajuta la stabilirea unui tratament adecvat (produse si tehnici) pentru a obtine vindecarea rapida a plagilor.

Evaluarea locala a plagilor:

  • viabilitatea tesuturilor
  • inflamatia si infectia
  • dezechilibrul umiditatii
  • monitorizarea epitelizarii (vindecarea)

Evaluarea caracteristicilor fizice a ranilor:

  • localizare, dimensiuni (baza/adancime)
  • prezenta durerii
  • starea patului plagii

Evaluarea stării generale de sănătate a pacientului

  • varsta pacientului
  • prezenta bolilor si/sau utilizarea de medicamente
  • obezitatea sau nutritia proasta
  • circulatia sanguina defectuoasa
  • stilul de viata (fumatul, abuzul de alcool)

ABORDAREA TIME ( Tissue / Infection / Moisture / Epithelization )

Odata cu recunoasterea conceptului de vindecare a plagilor in mediu umed si a strategiei de pregatire a patului plagii pentru vindecare, tratamentul plagilor a cunoscut modificari importante in ultimii 50 de ani.

Principiul TIME ofera o abordare sistematica pentru tratamentul plagilor. TIME se bazeaza pe 4 domenii clinice si conduce la vascularizarea plagilor cronice, facilitand eficacitatea altor masuri terapeutice. Utilizarea acestei metode presupune ca la fiecare plaga cu vindecare lenta sa fie evaluate tesutul existent la nivelul plagii (T), prezenta inflamatiei sau a infectiei (I), a umiditatii in exces (M) si a ratei de epitelizare (E).
Obiectivele care stau la baza principiului TIME sunt:

T – Tissue Non-Viable or Deficient – debridarea tesuturilor nonviabile
I – Infection or Inflammation – prevenirea si controlul inflamatiei si infectiei
M – Moisture Imbalance – controlul  umiditatii/managementul exsudatului
E – Epidermal Margin – non advancing or undermined – favorizarea epitelizarii

T (Tissue Non-Viable or Deficient) – DEBRIDAREA – este cea mai raspandita metoda utilizata pentru conditionarea plagii si se refera la indepartarea tesuturilor devitalizate, a corpilor straini si a bacteriilor de la nivelul plagilor acute sau cronice. Aplicarea ei contribuie la imbunatatirea apararii locale, diminuarea infectiei si promovarea vindecarii. Obiectivul final al debridarii este obtinerea unei suprafete viabile a plagii care sa permita vindecarea, in cazul plagilor cronice aplicand conceptul de transformare a acestora in plagi acute.
Au fost identificate 6 metode de debridare a plagilor:

  • autolitica
  • chimica
  • mecanica (hidrochirurgia)
  • enzimatica
  • debridarea chirurgicala
  • biologica

Debridarea autolitica (produs : INTRASITE Gel) consta in utilizarea de catre organism a propriilor enzime (colagenaze, proteaze) pentru a rehidrata, inmuia si lichefia tesuturile necrotice si pentru a le desprinde de tesutul viabil. In cazul plagilor cu exsudat moderat sau minim, debridarea autolitica poate fi obtinuta cu ajutorul hidrogelurilor sau cu ajutorul pansamentelor care mentin un mediu umed la nivelul plagii – spume (produse : gama ALLEVYN) sau pansamente alginate (produse : ALGISITE Ag, ALGISITE M).
Debridarea chimica (produs : IODOSORB) implica utilizarea unor substante chimice pentru debridarea plagii. Printre substantele folosite se numara si cele pe baza de iod, fiind frecvent utilizate pentru indepartarea detritusurilor din plaga, respectiv a biofilmului.
Debridarea mecanica – hidrochirurgia (produs : sistemul Versajet) presupune utilizarea unui echipament care asigura debridarea plagilor prin folosirea unui curent de lichid steril sub presiune (aplicarea efectului Venturi) orientat  paralel la suprafata plagii. Acest curent actioneaza ca un bisturiu si e capabil sa excizeze tesuturi cu o forta variabila, controlata, simultan cu aspirarea fluidelor si detritusurilor de la nivelul plagii. Hidrochirurgia reduce timpul de vindecare comparativ cu metodele traditionale, minimalizeaza deteriorarea marginilor plagii, provoaca o sangerare controlata si reduce costul pentru tratament prin reducerea numarului de debridari si a contaminarii.

I (Infection or Inflammation) – PREVENIREA SI CONTROLUL INFLAMATIEI SI INFECTIEI
Efectul daunator al infectiei microbiene asupra vindecarii plagilor a fost cunoscut de decenii. Odata cu utilizarea antibioticelor a inceput o noua era in evolutia plagilor infectate, insa utilizarea exagerata sau gresita a antibioticelor a condus la selectia de microorganisme care au dezvoltat mutatii ce le confera rezistenta la tratament.
In ultimii ani a devenit din ce in ce mai cunoscuta metoda de tratament a plagilor cronice  prin intermediul pansamentelor cu argint. Ceea ce nu este foarte cunoscut, este faptul ca o concentratie prea mare de ioni de argint eliberati in plaga pot deveni toxici iar dimpotriva, in cantitate prea mica, se poate dezvolta rezistenta la argint asa cum se dezvolta si rezistenta la antibiotice. Este importanta forma sub care se gaseste argintul( argint sulfadiazina, argint metalic sau argint nanocristalin) si cantitatea de argint eliberata in plaga. Studiile au demonstrat ca doar argintul nanocristalin elibereaza in plaga  o cantitate optima de argint, fiind in acelasi timp de 2,5 ori mai rapide decat celelalte forme. Pansamentele ACTICOAT sunt singurele cu argint nanocristalin si pot fi utilizate atat pentru prevenirea contaminarii bacteriene cat si pentru tratamentul infectiilor.

Un alt antimicrobian cu spectrul larg este iodul (produs : IODOSORB). Datorită proprietăților sale chimice, iodul este un agent bactericid, sporicid, protoacid, cisticid și virucid, aspecte care îi conferă aplicabilitate in tratamentul plagilor infectate.
Complicatiile aparute in vindecarea plagilor provoaca uneori o transformare a plagilor acute in plagi cronice. Studiile de fiziopatologie au evidentiat ca procesul fiziologic de vindecare al plagii poate fi perturbat datorita unui nivel crescut de proteaze si/sau un dezechilibru între nivelul proteazelor si inhibitorii lor. Plagile cronice au de obicei un PH de 7-8. Un mediu usor acid poate provoca vindecarea plagilor deschise. CADESORB este un cadexomer modulator de proteaze care reduce Ph-ul local al plagii si moduleaza activitatea proteazelor, ajutand la corectarea echilibrului natural in plagile cronice.

M (Moisture Imbalance)
DEZECHILIBRUL UMIDITATII / MANAGEMENTUL EXSUDATULUI
Cercetarile recente au aratat ca vindecarea plagilor cronice este mai rapida intr-un mediu umed, dar in acelasi timp cantitatea de secretii la nivelul plagii poate determina macerarea tisulara. In cazul plagilor cronice, indepartarea exsudatului in exces este un gest salutar deoarece acesta este bogat in matrix metaloproteinaze, enzime a caror activitate impiedica vindecarea. Astfel, principiul mentinerii unei stari de hidratare optime este hidratarea plagilor prea uscate si reducerea hidratarii plagilor prea umede. Pansamentele din gama ALLEVYN au  o capacitate mare de absorbtie a exsudatului si pastreaza un mediu umed optim pentru vindecare (evapora controlat excesul de umiditate).
Pansamentele pe baza de alginat ce calciu – ALGISITE M si ALGISITE Ag – retin secretiile fiind utile in tratamentul plagilor exsudative sau infectate.
DURAFIBER – pansament extrem de absorbant, fabricat dupa o tehnologie unica, care in contact cu plaga formeaza un gel moale care blocheaza excesul de lichid si bacteriile.
Terapia prin presiune negativa (NPWT) Renasys – este presiune controlata subatmosferica care ajuta la vindecarea plagilor. Ca si mecanisme de actiune, terapia prin presiune negativa reduce exsudatul (scade edemul perilezional), stimuleaza fluxul de sange, provoaca micro si macrodeformarea leziunii si reduce pierderile de caldura prin evaporare. Pentru pacientii activi exista sistemul portabil Renasys Go sau sistemul de unica folosinta Pico.

E (Epidermal Margin – non advancing or undermined)  FAVORIZAREA EPITELIZARII
Spre deosebire de plăgile acute unde etapele procesului de vindecare sunt bine individualizate (coagulare, inflamaţie, proliferare celulară, epitelizare cu remodelarea ţesutului cicatriceal), plăgile cronice rămân blocate în etapele de inflamaţie şi proliferare, si epidermul nu reuşeşte să migreze spre marginile plăgii.
Vindecarea este astfel prelungită la săptămâni, luni, ani sau plăgile devin nevindecabile – factorii care încetinesc, blochează si opresc vindecarea plăgilor sunt multipli.
Conform protocolului TIME, primele trei etape (T,I,M) pot fi reluate ori de cate ori este nevoie inainte da a trece la cea din urma – Epitelizarea.
In aceasta ultima etapa pot fi utilizate pansamente din gama ALLEVYN, CADESORB, Pico, OPSITE Post-Op Visible, BACTIGRAS.